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不孕不育中的“过度诊疗”

浏览次数:2607/06/2020  
目前在医疗领域里,患者和医生们都意识到越来越多的过度诊断和过度治疗的现象,人们痛心疾首地谴责这种不良现象的同时,应该更深入地反省其产生的背景和原因,绝不是医生单方面的责任。不孕不育临床上也不可避免地遭遇这些问题,医患共同被“过度诊疗”所驱使和裹挟,为什么不分析和讨论一下呢?


不孕不育中的“过度诊疗”


现今的医疗领域,科技进展,设施改善,伦理不足,法律不力,医患人际面临着严峻考验,这样的医疗环境催生出一种畸形的诊疗现象,即“过度诊疗”的乱象,成为社会的诟病,职业的内伤,患者的怨愤。临床生殖医疗对不孕不育的诊疗,也避免不了这个问题。一方面由于现状和患者的压力,一方面也反映出一些医疗服务质量的欠缺,更多的是共同的无奈。


这些过度诊疗问题的存在,直接干预了我们对疾病的正确认识和处理,对自然生理过程的规律产生了破坏,耗费了许多社会和经济资源,很多已知或未知的后果令人们深深担忧。剖宫产曾一度泛滥的教训,现在已经让很多女性和医生吃了本可以避免的苦头,我们还要吃多少这样的苦头呢?



过度诊疗的问题大量地存在于我们的不孕不育医疗活动中,举几个例子供大家讨论。


1、对不孕症的诊断和治疗

生育是人类的基本生理活动,也是大自然赋予我们的功能。根据大量临床调查的结果,一对夫妇如果不避孕,性生活正常,86%在一年内自然怀孕,其余的夫妇在第2~3年,还有另外约10%的自然怀孕机会。3年的累计怀孕率是95%以上。


许多夫妇对怀孕的规律不能理解,加上某些不当的医疗资讯,过早地干预原本自然美好的生育过程。对月经周期和基础体温的过度渲染和监测,给许多女性带来巨大的精神压力,女性一生有400多个月经周期,受孕的窗口其实很宽,哪能个个如此精准呢?


尤其是试孕的那几天,夫妇俩高度紧张,定时定点的安排,大大破坏了夫妇生活的情趣和质量,有的夫妇甚至出现了心因性的性功能障碍,严重干扰了生育能力,这常常是不明原因不孕的重要原因。



不孕的年轻夫妇,有的偶然几个月排卵不好,有的子宫输卵管造影结果似是而非,有的精液常规检查略有波动,有的轻微的疑似子宫内膜异位症,等等,这些都不一定是不孕的原因,可是过度的诊断却给年轻夫妇带来很大的心理负担。继而一系列“治疗”措施齐上,更是一场不堪回首的“战争”呀。


对于明确病因的不孕症的诊断和治疗是必要的,有时合理的期待也是一种有益的健康管理。在年龄和卵巢功能允许的情况下,适当地观察和试孕,是一种对生育的尊重。


2、对自然流产的诊断和治疗

自然流产是一种妊娠丢失的情况,2~3次的妊娠丢失才是病理性的“复发性流产”的诊断标准。女性一生中早期自然流产的发生率其实远高于我们的预计。临床调查提示,即使有复发性流产史的夫妇,也有约70%能有自然怀孕抱孩回家的机会。只有复发性流产发生,医生才应对此采取必要的检查。


因为对怀孕的高度关注,或对医疗资讯的片面理解,或接受不当的医疗咨询,有的夫妇一次自然流产就惊慌失措,大举检查,甚至恐慌怀孕。在就诊的时候,患者夫妇的焦虑状态,和不良资讯的干扰,迫使医生过早进行流产的相关检查;一旦怀孕,多次的孕酮和HCG测定,大量保胎药物的使用,过度耗费了医疗资源,甚至加重了患者夫妇的精神紧张。



自然流产的病因是非常复杂的,50%的原因是胚胎染色体的非整倍体所致,并且是随机发生的。其余免疫、内分泌、子宫的病因比较少见,且缺少确诊的依据,因此对近半数的复发性流产的发生,医生是给不出确切病因诊断的,这给预防和治疗带来很大的困难,大部分的“治疗”都是盲目的。


对复发性流产的过度检查和诊断,给患者和医生都带来很大的压力,一些所谓治疗根本缺少循证医学的证据,纯粹是安慰性的,实验性的,因此,适度地设计“治疗”方案,充分的知情同意,科学地进行医疗咨询,是必要的医疗手段。


3、对试管婴儿技术的过度应用

试管婴儿技术是针对那些5%的不孕夫妇的。这些人工的辅助生殖技术是一种在医疗单位实行的医疗操作,而非保健措施,有严格的适应症和禁忌症,虽然也有很少一些是特殊原因的施治,例如心理原因、年龄原因、社会原因等。原则上,只有充分证实夫妇自然怀孕的机会很少,医生才会考虑试管婴儿的建议。



但是许多夫妇不能忍耐期待自然怀孕的过程,对待辅助生殖技术如同饭馆点菜一般轻率,有的医生也并没有提供认真而耐心的医疗咨询,甚至因利益和指标驱动而扩大试管婴儿的指证,使得原本有自然怀孕机会的年轻夫妇,也过度使用了辅助生殖技术的“治疗”。


同样,患者和医生为了保证“成功率”,而较多地移植胚胎数目,造成多胎妊娠率过高;没有指证地使用单精子卵浆内注射技术(ICSI)授精;过高的全胚冷冻率等,也应属于过度医疗的行为。


当然,未来对辅助生殖技术的定位有待于在发展中进化,但现阶段仍然属于医疗范围,卫计委限制在合格的医疗单位中进行。辅助生殖技术在实施中仍然存在一定的医疗风险,如卵巢过度刺激、多胎高危妊娠、腹腔出血感染等并发症,因此医生在患者利益的权衡上需要具有伦理意识,给不孕不育夫妇提供优良的医疗咨询和服务,合理解决他们的需求。



人类越来越多的干预自己的生存,可以让寿命更长,疾病更少、生活更舒适便捷,生殖活动是人类自然生存的首要防线,寿命延长而生育年龄并未延期,就是一个例证。过度医疗的代价迟早会要偿还的。我们应该更加理性地使用医学这个神圣的工具,敬畏规律,造福于人类。


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